공  적  조  서

(1) 성 명
(2) 주민등록번호									(3) 군번 (군인의 경우)
(4) 연 락 처	(집전화) (휴대전화)
(5) 주 소
(6) 직 업						(7) 소 속
(8) 직 위						(9) 등급(직급·계급)							(10) 근무기간 (공적기간)
(11) 공적요지(50자 내외)						(12) 공 적 분 야 코 드
(13) 추 천 훈 격						(14) 추 천 순 위
조 사 자
(15) 소 속						(16) 직 위
(17) 직 급						(18) 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추천관 소속 직위 성명 직인

주 요 학 력 및 경 력
(19) 연월일	(20) 이 력	(21) 연월일	(22) 이 력
과거 포상기록(훈장·포상·표창별로 기록)
(23) 연월일	(24) 내 용	(25) 연월일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항

공 적 개 요 서

연번	소 속	직위 (직급)	성명 (생년월일)	재직 기간	추천훈격	공 적 개 요
					사회복지법인대표이사상

현 지 확 인 서

1. 포상대상자 인적사항

□ 성        명 :

□ 주민등록번호 :

□ 성        별 :

□ 가 족 사 항 :

2. 주요공적 내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부 필히 포함)

위와 같이 확인 함.

2010년    월    일

(현지조사자)

소속 :

직위 :                                   성명 :               (인)

(조사자는 추천부서장·단체장이 되어야 합니다.)